📅 Semana de referência: 02/08/26
🎯 Tema da semana: Cefalia
☐ Caso clínico da semana
Caso clínico da semana: a cefaleia que quase passou despercebida
Sexta-feira, 18h30. Faltavam trinta minutos para eu passar o plantão e ir embora. Aquele dia parecia ter se transformado em um ambulatório de enxaqueca. Eu já havia atendido cinco pacientes com cefaleia e, quando abri a próxima ficha, li novamente a mesma queixa: "dor de cabeça". Aline tinha 32 anos, era advogada e entrou no consultório com uma expressão cansada. Sentou-se à minha frente e resumiu o problema em uma frase: — Estou com uma dor de cabeça que não passa.
A dor havia começado três dias antes, de forma gradual, mas vinha piorando progressivamente. Naquele dia, já atingia intensidade 8 em 10. Aline não conseguia descrevê-la muito bem. Dizia apenas que era uma dor "esquisita", como um peso em toda a cabeça. Até ali, poderia ser apenas mais uma cefaleia em um plantão cheio delas. Mas então vieram os detalhes.
A dor piorava quando ela tossia. Também aumentava significativamente quando se deitava. Ela nunca havia tido enxaqueca, não tinha doenças crônicas e nunca sentira algo parecido. Quase no fim da conversa, mencionou que havia começado a usar anticoncepcional oral combinado dois meses antes. Foi nesse momento que a história deixou de parecer comum.
Aline já tinha recebido dipirona e cetoprofeno e dizia estar um pouco melhor. E essa melhora parcial poderia facilmente encerrar o raciocínio de um médico cansado: medicar, orientar retorno e dar alta. Mas aliviar a dor não significa eliminar a causa. A resposta ao analgésico não tem capacidade de separar uma cefaleia benigna de uma cefaleia secundária grave.
Quando observamos a história com atenção, os sinais de alarme aparecem: era uma cefaleia nova, progressiva, diferente do habitual, piorada pela posição supina e por manobras de Valsalva, em uma paciente exposta recentemente a um importante fator de risco pró-trombótico.
O SNOOP10 não serve apenas para decorar red flags. Ele serve para reconhecer o momento em que o emergencista precisa mudar de rota. E, naquele caso, o problema já não era mais controlar a dor. Era excluir uma causa vascular. A hipótese de trombose venosa cerebral precisava ser investigada. Uma tomografia de crânio simples poderia ser normal e não seria suficiente para encerrar o caso. Aline precisava de uma avaliação do sistema venoso cerebral, com venografia por tomografia ou ressonância magnética.
O exame confirmou a trombose de seio venoso cerebral. Ela foi internada e iniciou anticoagulação antes de desenvolver convulsões, déficits neurológicos ou rebaixamento do nível de consciência.
O erro mais provável naquele cenário não seria desconhecer uma doença rara. Seria ignorar uma história cheia de sinais de alarme porque a paciente melhorou depois do analgésico. Na emergência, o nosso papel não é necessariamente fechar todos os diagnósticos. É perceber quando uma alta não é segura e definir a conduta capaz de proteger o paciente do pior desfecho.
1. A Admissão e Anamnese
1. A Admissão: O Mito do "Teste Terapêutico"
A primeira lição de ouro é: a resposta analgésica mentiu para você. Fontes fundamentais como o Rosen e o ACEP são categóricos: o fato de a dor de um paciente ter melhorado 100% com triptanos ou cetorolaco não exclui causas graves, como Hemorragia Subaracnoide (HSA) ou dissecção arterial. Use a medicação para dar conforto e facilitar o seu exame físico, mas nunca como critério diagnóstico.
2. A Soberania da Anamnese
Como os achados físicos podem ser mínimos ou inexistentes mesmo em patologias letais, a sua maior arma é a história clínica. O objetivo é diferenciar cefaleias primárias (a dor é a própria doença, como a enxaqueca) de secundárias (a dor é um aviso de algo subjacente grave). Para isso, o mnemônico SNNOOP10 é o seu radar de segurança para caçar Red Flags:
Iniciais (S, N, N, O, O):
- S (Systemic symptoms): Sintomas sistêmicos, como febre e hipertensão.
- N (Neoplasm history): Histórico de neoplasia (risco de metástase cerebral).
- N (Neurologic deficit): Déficit neurológico focal, alteração de consciência ou sinais de infecção do SNC.
- O (Onset sudden): Início súbito ou abrupto, a chamada cefaleia "em trovoada" (thunderclap).
- O (Older age): Idade avançada (início após os 50 anos).
Os 10 "Ps"
P1 - Pattern change
Mudança no padrão habitual de dor ou início recente de uma nova dor.
P2 - Positional
Dor posicional (piora significativamente ao deitar ou ao levantar), sugerindo hipertensão ou hipotensão intracraniana.
P3 - Precipitated
Precipitado por espirro, tosse, exercício ou manobra de Valsalva.
P4 - Progressive
Apresentação progressiva ou atípica.
P5 - Papilledema
Presença de papiledema ao exame de fundo de olho.
P6 - Pregnancy or postpartum
Gravidez ou puerpério (risco aumentado para Trombose Venosa Cerebral e pré-eclâmpsia).
P7 - Painful eye
Dor ocular associada a sinais autonômicos (como injeção conjuntival ou lacrimejamento).
P8 - Posttraumatic
Início pós-traumático (mesmo traumas leves em idosos).
P9 - Pathology of immune system
Patologias do sistema imune, como HIV/AIDS (risco de infecções oportunistas ou linfomas).
P10 - Painkiller overuse
Uso abusivo de analgésicos ou introdução de novas medicações que possam causar cefaleia.
3. Investigação: A Janela de Oportunidade
Se o paciente positivou qualquer sinal de alerta, a investigação é mandatória.
A Regra das 6 Horas
Para suspeita de HSA, a TC de crânio simples tem uma sensibilidade próxima de 100% se realizada dentro das primeiras 6 horas do início da dor e laudada por um especialista. Passou dessa janela? A sensibilidade cai, e a punção liquórica ou Angio-TC tornam-se necessárias para descartar o sangramento.
O Ponto Cego da TC Simples
Lembre-se que uma TC simples normal não descarta Trombose Venosa Cerebral (TVC). Em pacientes jovens, mulheres em uso de anticoncepcional ou no puerpério com cefaleia progressiva, a neuroimagem vascular é essencial.
☐ Erro comum da semana
7 deslizes no manejo da cefaleia que você não pode mais cometer
Esta coluna é para aquele momento de reflexão pós-plantão. Sabe aquela conduta que você repete no automático? Algumas delas podem ser, na verdade, armadilhas perigosas que as referências mais atuais, como o Rosen, o ACEP e o Tratado de Medicina de Emergência, tentam nos ajudar a evitar. Confira os 7 principais erros:
☐ Ferramenta da semana
Bloqueio de Nervo Occipital – O "Pulo do Gato" para Cefaleias Refratárias
Se você ainda acha que o manejo de uma enxaqueca grave no plantão se resume a "dipirona, dexametasona e metoclopramide", a atualização da American Headache Society (AHS) de 2025 trouxe uma novidade que vai mudar o seu jogo: o Bloqueio do Nervo Occipital Maior (BNOM) agora é Nível A de evidência.
Isso significa que ele não é mais apenas um "recurso extra", mas algo que você deve oferecer para pacientes com crises de migrânea no Departamento de Emergência (DE).
Por que você deve aprender isso? (Vantagens)
Eficácia Comparável
Estudos mostram que ele é tão eficaz quanto o metoclopramide IV no alívio da dor em 1 hora.
Perfil de Efeitos Colaterais
Diferente dos coquetéis IV, o bloqueio não causa acatisia, sedação ou hipotensão.
Rapidez
O procedimento leva menos de 2 minutos e pode ser feito enquanto você aguarda a medicação IV ser preparada.
Sem necessidade de acesso venoso
Ideal para aquele paciente com rede venosa difícil ou que quer evitar agulhadas sistêmicas.
Indicações e Desvantagens
- Indicações: Crises de enxaqueca moderada a grave, estado migranoso (crises > 72h) e cefaleia em salvas.
- Desvantagens: O principal efeito adverso é a dor no local da injeção. Há um risco teórico (embora raro no DE) de toxicidade sistêmica por anestésico local (LAST), por isso a aspiração antes de injetar é inegociável.
Passo a Passo: Como fazer agora no seu plantão
Você só precisa de uma seringa de 3ml ou 5ml, uma agulha fina (tipo a de insulina ou a 13x4,5mm) e o anestésico (Lidocaína 1% ou Bupivacaína 0,5%).
Marcos Anatômicos
Localize a protuberância occipital externa (aquele "ossinho" proeminente na base do crânio) e o processo mastoide (atrás da orelha).
A Linha Imaginária
Imagine uma linha unindo esses dois pontos e divida-a em três partes iguais.
O Alvo
O ponto de injeção fica exatamente na união do terço medial com o terço médio (cerca de 2 a 3 cm lateral à protuberância occipital).
A Técnica
Insira a agulha perpendicularmente à pele, em uma profundidade de aproximadamente 3 a 4 mm (até sentir que chegou próximo ao periósteo).
Segurança e Dose
Aspire sempre! Se não vier sangue, injete de 1,5 a 3 mL do anestésico em leque para banhar o nervo.
Unilateral ou Bilateral?
Pode ser feito dos dois lados se a dor for holocraniana, ou apenas do lado da dor se for unilateral.
Lição Final: No pronto atendimento, dominar procedimentos técnicos como o bloqueio occipital eleva o seu nível de liderança clínica. O emergencista que sabe usar a anatomia a seu favor não apenas trata a dor; ele entrega um cuidado de alta performance que o paciente (e a equipe) nunca esquece.
☐ Mensagem final da semana
ninguém vê tudo o que o plantonista evita
Existe uma frase que todo plantonista já ouviu, mesmo quando ninguém teve coragem de dizê-la diretamente: "Foi só passar no pronto-socorro." Como se o nosso trabalho fosse apenas aliviar uma dor, pedir alguns exames e encaminhar o paciente para o especialista certo. Muitos especialistas recebem o paciente já estabilizado, investigado e com o caminho parcialmente construído. O que quase nunca aparece no prontuário é tudo o que aconteceu antes disso.
Foi o plantonista quem precisou reconhecer, em poucos minutos, qual paciente podia esperar e qual estava prestes a deteriorar. Foi ele quem tomou decisões com informações incompletas, acalmou uma família, coordenou a equipe, iniciou o tratamento e assumiu o risco de agir antes que o diagnóstico estivesse completamente fechado. Também foi ele quem evitou a alta errada, percebeu o detalhe escondido na anamnese e mudou a rota antes que uma história aparentemente simples terminasse em catástrofe.
O plantonista faz muito mais do que muita gente imagina. Mas reconhecer a importância desse trabalho não significa romantizar o improviso. A emergência exige preparo. Exige método, atualização e treinamento para que a nossa conduta não dependa apenas da sorte, da experiência acumulada ou daquele colega que, por acaso, estava disponível para responder uma dúvida.
Quanto maior a responsabilidade, maior deve ser o compromisso com a especialização. Porque não basta ocupar uma escala. É preciso estar preparado para liderá-la.
A Preceporia da Dra. Capi foi criada para médicos que querem desenvolver segurança, raciocínio clínico e autonomia para enfrentar o plantão e construir uma carreira a partir deles.
Agende uma reunião para conhecer a mentoria. Vamos entender em que ponto você está e construir o caminho para o médico que você quer se tornar.
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